今道 昭一 先生からの回答
はじめまして。
診断が分かれるのはとても不安ですね。
問題は、
・クッシング症候群
・僧帽弁閉鎖不全症
・肺水腫または肺炎？
・腎不全
まずは、どの病気も診断が正しく行われていたか確認しましょう。参考までに私の診断方法を記載しておきます。
クッシング症候群は、エコー検査で副腎のサイズや形を確認、ACTH刺激試験で副腎皮質ホルモンの分泌が過剰反応になっていないかを確認します。
でも、大切なのは症状があるかどうかです。多飲多尿、お腹が大きくなる、パンティング（どこにも異常がないのにハアハアと呼吸があらい）、脱毛などはないでしょうか？また、クッシング症候群は肺血栓症をおこすことがあり、突然の呼吸困難を起こします。これはレントゲンではわかりにくいこともあります。
僧帽弁閉鎖不全症の重症度の判定は、エコー検査が大切です。
また、僧帽弁とともに三尖弁に大きな問題があるかどうかも大切です。三尖弁の異常から起こる肺水腫はとても治りにくいことがあります。
レントゲンだけでは肺水腫と肺炎を確実に区別できないことがあり、私も肺水腫と肺炎の区別に迷うことがあります。
特に呼吸困難がひどくて十分な検査ができないときなどでは迷います。肺水腫と肺炎はどちらも命に関わる問題ですので、肺水腫と肺炎を両方とも治療することもあります。肺水腫のための利尿剤など、肺炎のための抗生剤を併用します。これは決して間違ったものではなく、当院ではよく行います。肺水腫と肺炎の区別は、呼吸困難が落ち着いたあとに調べるとよいでしょう。
また、今回は腎不全も問題です。
私にはクッシングや心臓に対して、どのような治療がされたかわかりません。また、以前の腎機能についてもわかりません。慢性腎不全の急性期なら、以前から水をたくさん飲むなど、慢性腎機能低下の症状があったかもしれません。できるだけ早めの尿検査と回復後の尿検査などから腎機能を正しく見てあげてください。なお、腎不全があるとき、肺水腫の治療としての利尿剤は慎重に使用しなければいけません。
痙攣についてですが、尿毒症も痙攣を起こします。他に血液検査から痙攣の原因として考えられることがないかを確認してもらいましょう。脳の病気でも痙攣を起こすので忘れてはいけません。
状況を考えると、当初は腎不全と呼吸困難の治療が最優先と思われます。
・もし肺水腫と腎不全を起こしているときは、治療はとても大変です。
・肺炎ならしっかり抗生物質を与える必要があります。
・クッシングが確実なら呼吸困難の原因として血栓症も考えなければいけません。
これらを考慮した上で、腎不全の治療を進める必要がありそうです。
また、ご質問にあった抗生物質ですが、
文面からは抗生物質を与えてはいけない理由はないと思いました。むしろ与えた方が良いような気がします。
いずれにしても、非常に難しい状況と思いました。くれぐれも慎重にしてあげてほしいです。
2017/06/27 14:49 参考になった！ 2
投稿者 プリンちゃんのお母さん さん からの返答
今道先生
早速の大変丁寧なご回答、誠にありがとうございます。
■クッシング症候群の診断について
A病院では、ACTH投与によるコルチゾール検査を行った結果「30以上」という数値が出たため、「間違いなくクッシングだろう」と診断されました。
B病院では、その結果を踏まえてエコー検査で副腎のサイズ確認をしたようです。
「サイズが大きくない（6.5ミリ）ので要再検査」と言われました。
症状については、A病院にかかる2か月ほど前から多飲多尿が見られましたが、お腹が大きくなる・パンティング・脱毛はありませんでした。
■僧帽弁閉鎖不全の診断について
心臓については、どのような検査が行われたのか分かりません。
B病院では副腎のエコー検査の際に左腎臓・胆嚢も見てくれていましたが（胆泥貯蔵が重度と言われました）、心臓のエコー結果の報告はありませんでした。
「三尖弁」については、特にどの先生からも言われたことはありません。
■肺炎と肺水腫について
B病院では、「肺の影の原因として①肺水腫②肺血栓③肺炎が考えられますが、心臓の様子や呼吸の苦しみ方からして③肺炎の可能性が高いでしょう」といったような説明を受けました。
■腎不全について
心臓の治療は、これまで「ピモベンダン」と「ネオフィリン」という薬を飲んでいました。
B病院からは「ジスロマック(抗生剤)」「フォルテコール(腎保護薬)」「ブリカニール(気管支拡張薬)」「レンジアレン(リン吸着)」を処方されました。
現在は、A病院から「ピモベハート(強心剤)」「ベナゼプリル塩酸塩錠(高圧剤)」「ブリカニール錠(気管支拡張)」「ニチファーゲン配合錠(肝臓)」「レンジアレン(リン吸着)」を頂いています。
多飲多尿の症状が出てA病院にかかった日の血液検査の数値は、GLU=118、BUN=99.3、CRE=1.7、ALT=210、ALP=3500以上、PCV=48、TP=7.0、ii=2でした。その日にクッシングの疑いありと言われました。(その後クッシングの薬を飲み始めてから嘔吐をし、B病院に緊急搬送という流れです。)
■痙攣について
痙攣については、A病院では「気持ち悪いから」と言われました。
B病院では「原因がわからない。どこかが痛いのかもしれないし、神経からきている可能性もある。しかし今は精密検査ができる状態ではない。」と言われました。
■追加質問
①A病院で抗生物質が処方されなかった件については、よくよく思い返すとB病院で処方された抗生物質(ジスロマック)は長期間効くものだと説明されたので、しばらくは大丈夫なのでしょうか？
②肺炎か肺水腫かについては、AともBとも違う別の動物病院にかかって判断してもらうべきでしょうか？
③また、クッシング症候群について、A病院では「クッシングの治療はしない方がいいかもしれない」と仰っていて、それだと悪くなる一方のような気もしてしまうのですが、適切なのでしょうか？
A病院の先生も信頼しているので、治療方針に文句をつけるのは気が引けて、今後どのようにしたらよいのか困っています。
再度ご回答いただければ幸いでございます。
宜しくお願い致します。
2017/06/27 18:19
再び 今道 昭一 先生 からの回答
ACTH投与後のコルチゾール=30は確かに高いです。もしクッシング症候群の症状（多飲多尿、お腹が大きくなる・パンティング・脱毛など）があれば、クッシング症候群と診断できると思います。でも、今回の場合、多飲多尿に関しては慢性腎不全と区別する必要があります。副腎は、7mm以上あれば大きくなっていると判定します。でも、私の経験となりますが、この基準だけに頼ると間違いを起こす可能性もあるかと思います。「6.5mmだから正常」という判断は避けた方がよいでしょう。
なお、クッシング症候群は、症状があれば治療が必要です。そして、症状がなければ治療の必要がないこともあります。今回の場合、肺血栓症の可能性が低く、症状がないなら、急いで治療する必要性があるかどうかについて主治医さまと相談するべきでしょう。
心臓疾患についてです。
心臓疾患から呼吸困難を起こすのは、主に肺水腫を併発したときです。高齢の心臓病として、僧帽弁閉鎖不全と三尖弁閉鎖不全などの心臓疾患がみられます。この2つは治療法が異なります。この2つを確認することは、今後重要になってくると思います。
また、心臓の病気の確認以外に、炎症反応（CRP）、体温、白血球数なども肺炎と肺水腫の区別に役立つことがあります。でも、そういう私も肺炎と肺水腫の区別に困ることはあります。そんなときは、肺炎と肺水腫のどちらにも対応できるように、抗生物質を与えたうえで肺水腫の治療を行うことがあります。なお、クッシングによる肺塞栓症の治療はとても難しいです。
心臓病の治療で腎不全を起こすのは、血圧が下がったときなどに起こりやすくなります。特に利尿剤、ACE阻害剤(フォルテコール、ベナゼプリル)でよく起こります。また、心臓疾患が悪化すると腎機能は低下しやすくなります。
血液検査（BUN=99.3、ALP=3500）から腎不全とクッシングは確かに疑います。クッシングの薬を飲むと、稀にアジソン症をおこすことがあるので、電解質（ナトリウム、カリウム、クロール）の測定も参考になるかと思います。
痙攣の診断については、今の優先順位は高くないと思います。血液検査、レントゲンなどで痙攣の原因が特定できないときは、まず腎不全と呼吸困難への対応を優先するべきでしょう。
最後の質問への回答です。
申し訳ございません、私はジスロマックを使わないのでわかりかねます。この点は処方した先生にお聞きし確実にしておきましょう。効果が切れている可能性があるなら、抗生物質を飲むかどうかを相談してください。
肺炎か肺水腫の診断がつかないなら、他院を訪れるのも１つでしょう。それでも、診断がつかないようなら、どちらにも対処できる治療を考えるのも1つです。
クッシングについては、上記の通りです。クッシングの治療には時間がかかります。腎不全と呼吸困難という大きな問題がある中で、ほんとにクッシングの治療の優先度が高いかどうかを見極める必要があると思います。
2017/06/28 19:32
投稿者 プリンちゃんのお母さん さん からの返答
今道先生
お忙しいところ、再度のご回答誠にありがとうございます。
毎日不安でいるため、とても心強いです。
■クッシング症候群について、現在は多飲多尿の他には症状が出ていないため、主治医さんと相談してみたいと思います。
■心臓疾患については、三尖弁について主治医さんに確認をとりたいと思います。
■肺炎と肺水腫については、肺炎と診断しジスロマックを処方して頂いたB病院に電話で確認してみたいと思います。
セカンドオピニオンを受けたいですが、今の状態では遠方の大学病院まで連れて行くのも身体に負担なのではないか…とも思います。
■腎臓について、B病院では「まだ分からないが、血液検査の結果からアジソン病の疑いもある。しかし、肺炎がある状態でアジソンの治療のためステロイドを使うのは危険なので今は命にかかわる肺炎を優先します。」と言われました。
■痙攣については、優先順位が高くないのであれば、主治医さんに相談して今は様子を見ようと思います。
■退院してからここ2日ほどは、食欲もあり(いつものドライフードは嫌がって食べませんので野菜やササミで手作りしています)、昼間は家族が出かける際に吠えたりもでき、呼吸も落ち着いて寝ていたので少し安心していました。
ですが、今日になって夕飯を半分ほどしか食べず、その後少しですが白いネバネバしたものを嘔吐してしまいました。
今は再び呼吸も落ち着いて寝ていますが、とても心配です明日の朝かかりつけのA病院に連れて行こうと思っています。
2017/06/28 21:22
再び 今道 昭一 先生 からの回答
落ち着いているようで、安心しました。
呼吸困難と腎不全の治療は、できる限りのことをしてあげてください。
アジソンに関しては電解質の検査が１つ目安になるかもしれません。
疑わしいときは、ACTH刺激試験も役立ちます。
セカンドオピニオンにつきましては、体調を見ながら考えてあげてくださいね。
私も病気が治ることを祈っております。
2017/06/30 00:43
投稿者 プリンちゃんのお母さん さん からの返答
今道先生
返信が遅くなり大変申し訳ありません。
その後、A病院にかかったところ「悪ければあと一週間」と余命宣告されてしまいました。深夜に嘔吐があったためB病院に搬送したところ、「尿毒症」と診断されましたが、翌日改善し、今は自宅で毎日皮下点滴をしながらB病院に通院しています。
呼吸の荒さについては、B病院で新たに「気管虚脱」との診断を受けました。興奮した時に気管が狭くなるそうです。肺の影も、気管虚脱による「誤嚥性肺炎」だったと言われました。自宅で酸素ハウスをレンタルし、呼吸が荒くなったら入れるようにしています。
ところで、数日前から舌の左半分の先端が赤くなり、その後白くなったと思ったら、白い部分が取れて舌の一部が無くなって形が変わってしまいました。今も赤黒い部分や白い部分があり、本人も気にしている様子で、水の飲み方がおかしいです。
B病院では、「舌の腫瘍かもしれないし、噛んでしまったのかもしれない。けれど舌に関しては何も処置できない。」と言われ、抗生物質を飲んでいるだけです。何もしないままでは日を追うごとにどんどん腐っていってしまわないか心配です。
舌に関しては、新たに質問を立てるつもりでおりますが、お力になっていただけると幸いでございます。
2017/07/14 10:38
井上 平太 先生からの回答
これは一般論ですが、高齢動物のクッシング症候群は慎重に治療しなければなりません。
クッシングによる多飲多尿を改善する事によって今まで隠れていた腎不全が顕在化し、尿毒症が起こる事があります。
また、クッシングを過剰に治療すると逆にアジソン病になってしまい高カリウム血症により心停止を起こす危険もございます。
血液検査をまめに行い慎重に副腎をコントロールしないと危険です。
次に、肺炎か肺水腫かですが、これは心臓の状態を正確に評価しなければなりません。
僧房弁閉鎖不全が確かであれば、肺水腫が起きている可能性は高いですが肺炎は否定できません。
肺水腫は肺に水が溜まるわけではなく、血管からにじみ出た血漿で栄養豊富です。免疫力が低下していればそこに細菌が繁殖し容易に肺炎になります。
どちらかではなく両方が起きていることを考慮しなければならないでしょう。
ただ、この記述はあくまでも机上の論理です。拝見していない者には何が正しいかは論じることが出来ません。
お力になれず申し訳ございません。
両病院のデーターを持って大学病院や二次診療施設を訪ねてセカンドオピニオンを受けて頂くのが良いかとは思います。
お大事にしてください。
2017/06/28 00:31 参考になった！ 3
再び 井上 平太 先生 からの回答
今道昭一先生申し訳ございません。
詳細にすでにお答え頂いている事に気づかず、質問の一部分にのみ答えてしまいました。
2017/06/28 01:01
投稿者 プリンちゃんのお母さん さん からの返答
井上先生
丁寧なご回答誠にありがとうございます。
■クッシング症候群は難しい病気なのですね。B病院で入院中、「まだ分からないが、血液検査の結果からアジソン病の疑いもある。しかし、肺炎がある状態でアジソンの治療のためステロイドを使うのは危険なので、今は命にかかわる肺炎を優先します。」と言われました。
■肺炎と肺水腫が両方起きていると考えるべきなのですね。
そうだとすると、やはり肺炎の抗生剤が処方されていないことが不安に思えてきます。
また、A病院から今処方されている薬の中に肺水腫の治療薬は含まれているのでしょうか。
「ピモベハート(強心剤)」「ベナゼプリル塩酸塩錠(高圧剤)」「ブリカニール錠(気管支拡張)」「ニチファーゲン配合錠(肝臓)」「レンジアレン(リン吸着)」を頂いています。
■セカンドオピニオンについては、二次診療施設を調べてみたのですが何処も車で1時間以上かかる場所にあり、犬の身体にとって負担とならないか心配です。(元気な頃から車に乗ると呼吸が荒くなっていたので)
■退院してからここ2日ほどは、食欲もあり(いつものドライフードは嫌がって食べませんので野菜やササミで手作りしています)、昼間は家族が出かける際に吠えたりもでき、呼吸も落ち着いて寝ていたので少し安心していました。
ですが、今日になって夕飯を半分ほどしか食べず、その後少しですが白いネバネバしたものを嘔吐してしまいました。
今は再び呼吸も落ち着いて寝ていますが、とても心配です。明日の朝かかりつけのA病院に連れて行こうと思っています。
2017/06/28 21:19
再び 井上 平太 先生 からの回答
今晩は。
呼吸落ち着いてきたのですね。何よりです。
現在の治療で安定しているのであれば、結果的に抗生物質は必要ないのかもしれませんよ。
肺水腫は心臓病の結果ですので、心臓病の治療が肺水腫の改善につながります。
ピモベハートのピモベンダンは心臓の収縮力もうっ血も抑え、ベナゼプリルはACE阻害薬なので全身の血管の直径を広げて血液の逆流を防ぎます。
その結果通常肺水腫は改善しますが、これで改善なければさらに利尿剤を用いることも副腎皮質ホルモンも用いられることもございます。
セカンドオピニオンは車で一時間かかるのであれば、せっかく落ち着いているので様子を見た方が良いかもしれませんね。
お大事にしてください。
2017/06/29 00:51
投稿者 プリンちゃんのお母さん さん からの返答
井上先生
返信が遅くなり大変申し訳ありません。
その後、A病院にかかったところ「悪ければあと一週間」と余命宣告されてしまいました。深夜に嘔吐があったためB病院に搬送したところ、「尿毒症」と診断されましたが、翌日改善し、今は自宅で毎日皮下点滴をしながらB病院に通院しています。
呼吸の荒さについては、B病院で新たに「気管虚脱」との診断を受けました。興奮した時に気管が狭くなるそうです。肺の影も、気管虚脱による「誤嚥性肺炎」だったと言われました。自宅で酸素ハウスをレンタルし、呼吸が荒くなったら入れるようにしています。
ところで、数日前から舌の左半分の先端が赤くなり、その後白くなったと思ったら、白い部分が取れて舌の一部が無くなって形が変わってしまいました。今も赤黒い部分や白い部分があり、本人も気にしている様子で、水の飲み方がおかしいです。
B病院では、「舌の腫瘍かもしれないし、噛んでしまったのかもしれない。けれど舌に関しては何も処置できない。」と言われ、抗生物質を飲んでいるだけです。何もしないままでは日を追うごとにどんどん腐っていってしまわないか心配です。
舌に関しては、新たに質問を立てるつもりでおりますが、お力になっていただけると幸いでございます。
2017/07/14 10:41
「肺炎」？「肺水腫(心不全)」？獣医の所見がバラバラで困っています
初めまして。アドバイスを宜しくお願い致します。パピヨン13歳です。
A病院で「肺水腫（心不全）」、B病院で「肺炎（心臓は悪くない）」と診断され、現在A病院にかかっているため肺炎の抗生物質を飲んでいないのですが、このままで大丈夫なのか不安で質問させていただきました。
以下、これまでの経過を記載します。
■これまで
かかりつけのA病院から、3年ほど前に「僧帽弁閉鎖不全」と診断され、薬を毎朝飲んでいました。
■A病院にかかる
最近、飲水量とおしっこの回数が増え、ビクビクと痙攣することも増えたため、A病院に行って血液検査をしたところ、クッシング症候群と診断されました。
薬を飲ませたところ翌日嘔吐してしまったため再度A病院に行ったところ、吐き気止め・点滴の処置をしていただき、1日半絶食しました。
その後、食事を再開したものの(食欲はありました)、夜中に呼吸が荒くなり、B病院に緊急搬送しました。
■B病院に緊急搬送
B病院で血液検査をしたところ、BUN130、CREA3.2、PHOS9.4で、腎臓の状態が悪いとのことでした。
また、高カリウム血症（K9.1）により心停止の危険があるためKを下げる処置をするとのことでした。
そして、レントゲン・エコー検査をしたところ、心肥大は思ったよりも無く「心臓はそこまで悪くない。薬を飲まなくてもいいと思う。」と言われました。
翌日のレントゲンで肺に曇りがあり、「肺炎」と診断されました。抗生物質を与えて治療するとのことでした。
腎臓の方は、「血液検査では数値が高いが、副腎をエコーで見てもそんなに大きくないから、クッシングかどうかは今後要検査」と言われました。
また、急性腎不全の原因は不明で、クッシング症候群の薬が効きすぎてしまったことも考えられると言われました。
その後、腎臓の数値がなかなか落ちないため、慢性腎不全に移行してきているかもしれないと言われました。
■再びA病院で
救急搬送から5日後、肺炎も改善の兆しを見せてきたため退院し、翌日、A病院にレントゲン画像等を渡して診せました。
A病院では、「肺炎というより肺水腫だね、心臓が悪いし」と言われました。
また、「クッシング症候群であることは確実ですが、治療しない方がいいかもしれない。腎臓や肝臓のお薬で対処していきましょう。」と言われ、1週間分のお薬を頂きました。
B病院で処方されていた肺炎のための抗生物質は処方されませんでした。
■家での現在の体調など
家では、寝ている時は落ち着いて呼吸しているのですが、起きていると呼吸が荒く、ご飯を食べている時や抱き上げたときなどにはヒューヒューと呼吸が苦しそうな声を出すこともあります。咳もします。
痙攣もおさまってはいません。
■質問内容
A病院とB病院で所見がバラバラのため、どちらを信じたらいいのか分からない状況です。
仮にB病院の「肺炎」が正しいとした場合、現在抗生物質を処方して頂いていないことが不安です。
「肺炎」だった場合、抗生物質を与えなかったら危険でしょうか。
「肺炎」と「肺水腫」のどちらなのかハッキリしないままA病院にかかっていて大丈夫なのでしょうか、教えてください。
どうぞよろしくお願い致します。